청주성모병원 개인정보처리방침

* 일반진단서,입퇴원사실증명서 등 병명과 코드번호, 의사의 소견을 요하는 서류는 환자를 진료한 담당 의료진에게 신청한 후 발급

* 병원에서 발급해 드리는 서류 종류에 따라 발급 절차 다름

* 누가 내원하는지, 어떤 서류를 발급받는지 등의 여부에 따라 지참해야 할 구비서류가 다르오니 사전 확인 후 내원 필요

개인정보처리의 위탁

- 일반진단서 등 병명(코드번호)확인용 - 서류는 환자를 진찰한 의사가 작성한 후 제증명 창구에서 발급 - 환자의 현재 상태나 검사가 필요한 경우 환자가 직접 내원해야 하며 대리인 내원시 서류 발급이 불가할 수도 있음	- 진료비계산서(영수증) 재발급 진료비 납입확인서 (※연말정산용 서류) - 진료비 세부내역서 : 5번 무인발급기	- 의사의 소견이나 병명이 확인되는 서류는 진료과에서 신청 후 제증명 창구에서 발급 - 기 발급된 제증명 서류의 재발급은 제증명 창구에서 즉시 발급 가능

· 발급절차

▶ 외래환자

[의사의 소견, 병명 확인] : 진료과 주치의

※ 진단서,소견서,병명(코드번호)이 확인되는 각종 서류는 환자를 진료한 의사가 직접 작성

※ 환자가 진료를 받지 않고 제증명 서류를 받급 받을 경우,별도의 예약이 불필요하나 대기시간 지연

※ 단,기 발급된 사항을 재발급(사본 발급)은 5번 제증명 창구로 내원

※ 환자의 진료정보는 매우 민감한 개인정보이므로 환자가 병원을 이용하면서 발생된 모든 정보(진단명,수술명, 입원일,수술일 등)는 전화안내 불가

※ 병무용진단서및 채용신체검사서 :증명사진 1매지참

[입퇴원 ․ 통원 날짜만 확인, 기 발급된 제증명 재발급] : 진료 불필요

※ 의료기관의 진료기록은 의료법에서 정한 보존연한까지만 보존

[무인발급기 이용] : 진료비 수납내역 확인서류

-진료비계산서(영수증)
-진료비납입확인서 (*연말정산 서류)
-진료비 세부내역서

▶ 재원환자 / 퇴원환자

· 구비서류

· 진료기록 열람 및 사본발급 동의서	· 진료기록 열람 및 사본발급 위임장	· 진료기록 열람 및 사본발급 확인서

* 의료법 제21조 3항, 시행규칙 제13조의 3에 근거하며 구비서류 미지참시 발급 불가

* 가족관계증명서, 주민등록등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효함

▶ 환자의 동의가 가능한 경우

개인정보처리의 위탁
신청인	환자	구비서류
환자 본인일 경우	본인	환자 신분증 ※ 14세 이상~17세 미만(학생증, 청소년증, 여권 등)
친족이 신청할 경우	만 14세 미만일 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
친족이 신청할 경우	만 14세 이상일 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 자필 서명한 동의서
대리인이 신청 할 경우 (형제, 자매, 보험회사 등)	만 14세 미만일 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 법정 대리인이 자필 서명한 동의서 3. 법정 대리인이 자필 서명한 위임장 4. 가족관계증명서 등 환자와 법정대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류 5. 법정 대리인의 신분증 사본
대리인이 신청 할 경우 (형제, 자매, 보험회사 등)	만 14세 이상일 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 동의서 3. 환자가 자필 서명한 위임장 4. 환자의 신분증 사본 ※ 14세 이상~17세 미만(학생증)

▶ 환자 동의가 불가능한 경우

개인정보처리의 위탁
신청인	환자	구비서류
친족만 신청 가능	환자가 사망한 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 가족관계증명서(사망 표시 기재 시 가능), 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류	▶ 예외 사항 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)
	환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
	환자가 행방불명인 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
	환자가 의사무능력자인 경우	1. 신청인 신분증 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본, 법정대리인 관계 확인 서류 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

· 제증명 발급 수수료

* [의료법] 제45조의3 제증명 고시 상한기준 (2017. 9. 21.기준)

* 제증명 발급 수수료 : 비급여 사항으로 전액 본인부담 항목

개인정보처리의 위탁
항목	수수료 (원)
일반진단서	20,000
건강진단서	20,000
근로능력평가용진단서	10,000
사망진단서	10,000
장애정도 심사용 진단서(신체적장애)	15,000
장애정도 심사용 진단서(정신적장애)	40,000
후유장애진단서	100,000
병무용진단서	20,000
국민연금장애심사용진단서	15,000
상해진단서(3주 미만)	100,000
상해진단서(3주 이상)	150,000
영문 진단서	20,000
입퇴원사실증명서	3,000

개인정보처리의 위탁
항목	수수료 (원)
통원확인서	3,000
진료확인서	3,000
향후진료비추정서(천만원 미만)	50,000
향후진료비추정서(천만원 이상)	100,000
출생증명서	3,000
시체검안서	30,000
장애인증명서	1,000
사산(사태)증명서	10,000
입원사실확인서	3,000
수술확인서	3,000
채용신체검사서(공무원)	40,000
채용신체검사서(일반)	30,000
제증명서 사본	1,000